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La diarrea infantil |
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La
diarrea es una inflamación de los intestinos, y habitualmente
del estómago, que se manifiesta con un aumento del número
de las deposiciones que se hacen normalmente y/o una disminución
de la consistencia de las mismas.
Los síntomas pueden aparecer súbitamente y no es raro
que acompañen a la diarrea inapetencia, nauseas, vómitos,
dolor abdominal y fiebre. La mayoría de los niños
se recupera de 3 a 7 días con descanso en casa e ingiriendo
una buena cantidad de líquidos.
Los niños pueden tener formas agudas o crónicas de
diarrea. Las causas incluyen bacterias, virus, parásitos,
medicamentos, trastornos funcionales y sensibilidad alimentaria.
Llamamos diarrea aguda
a aquella que dura menos de 2 semanas, diarrea
prolongada si lo hace más de 2 semanas, y si se alarga
más de 4 semanas hablamos de una diarrea
crónica.
Sin embargo, a veces no es fácil saber si nuestro hijo tiene
o no diarrea, pues la cantidad y volumen de las heces varía
mucho de unos niños a otros, incluso en la misma persona
en diferentes momentos: un recién nacido que toma el pecho
puede realizar en las primeras semanas de vida de 8 a 10 deposiciones
semilíquidas y ser esto normal (a esto se le llama "diarrea
prandial", proceso completamente fisiológico que no
requiere tratamiento alguno).
Los pediatras nos referimos habitualmente, al hablar de las diarreas,
como gastroenteritis, esto es, inflamación tanto del estómago
(gastro-) como de los intestinos (-enteritis).
· ¿Por
qué se produce?
· ¿Qué
es una diarrea o gastroenteritis por “Rotavirus”?
· ¿Qué
complicaciones puede tener la diarrea infantil?
· ¿Cómo
se trata la diarrea aguda?
· ¿Cómo
podemos prevenir la diarrea?
¿Por
qué se produce?
En los países desarrollados, como el nuestro, los agentes
más frecuentes son los virus,
que llegan a producir hasta el 70 - 80 % de todas las diarreas en
la edad pediátrica, mientras que en los países en
desarrollo, por el contrario, son los procesos bacterianos
y parasitarios los que más frecuentemente causan este
tipo de procesos.
Pero, incluso dentro del propio país, la causa de la diarrea
puede variar dependiendo de la época estacional o de la edad
del niño, de tal modo que las gastroenteritis víricas
se encuentran más frecuentemente en los primeros años
de la vida y en los meses de invierno y las de origen bacteriano,
en los meses de verano y principio de otoño y en niños
mayores o en edad escolar.
En nuestro hospital, con gran diferencia, la principal causa de
diarrea aguda es la gastroenteritis aguda infecciosa, y de todas
las infecciones las producidas por virus (rotavirus, como ya veremos)
son las más frecuentes. Menos habitual es encontrarnos diarreas
bacterianas, como las Salmonellas y Campylobacter,
y parasitarias como las Giardias.
Las diarreas se pueden clasificar en dos grandes grupos, atendiendo
al mecanismo de acción de los patógenos que las provocan:
1) Diarreas por malabsorción:
aquellas en las que los
virus o bacterias que las producen provocan una inflamación
de la pared intestinal, lo que conduce a la malabsorción
del agua y electrolitos, que son eliminados.
2) Diarreas secretoras: las
bacterias implicadas elaboran toxinas que inducen la secreción
activa de agua y electrolitos en el intestino delgado y grueso,
lo que provoca gran pérdida de gran cantidad de agua y electrolitos.
Para diferenciar una diarrea de origen viral o bacteriano - lo cual
puede modificar la actitud terapéutica- los pediatras utilizamos
los siguientes parámetros clínicos: edad del niño,
temperatura media, frecuencia de vómitos por día,
días totales con vómitos y frecuencia de deposiciones
por día.
· las diarreas producidas por virus suelen ser líquidas,
abundantes, frecuentemente inodoras, suelen contener poco moco
y sangre, y se asocian habitualmente a vómitos (más
de 4 por día) y febrícula o fiebre menor de 39º
C.
Asimismo, los niños suelen ser de menor edad (frecuentemente
por debajo de los 3 años) y la duración de los vómitos
suele ser mayor (2 a 3 días). Como veremos, en las diarreas
por rotavirus es habitual un proceso catarral de vías altas
previo.
· las diarreas producidas por bacterias suelen presentar
fiebre más elevada (mayor a 39º C), mayor frecuencia de
deposiciones por día (más de 5) y la presencia de
moco y sangre en las heces es mayor. Las heces son más
densas y los vómitos son menos frecuentes
No es infrecuente la diarrea aguda relacionada con otros focos
de infección, principalmente en lactantes, por ejemplo las
infecciones de orina u otitis medias.
Las diarreas crónicas pueden tener muchas causas que deben
ser convenientemente evaluadas por el pediatra en cada caso concreto,
como son la intolerancia a las proteínas de vaca, la intolerancia
a la lactosa, el síndrome del colon o intestino irritable,
colitis ulcerosa, etc...
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¿Qué
es una diarrea o gastroenteritis por “Rotavirus”?
Dentro de la etiología viral, la gastroenteritis por Rotavirus
constituye la causa más frecuente de diarrea en niños
de países desarrollados.
Los Rotavirus pertenecen a la familia de los Reoviridae, con siete
grupos antigénicos distintos (A a G), siendo los virus del
grupo A (con 2 serotipos diferentes) los que causan la diarrea infantil.
Se concentran el mayor número de casos por debajo de los
3 años, especialmente entre los 3 y los 12 meses y en los
meses de invierno.
¿Como se contagian los
niños?
La transmisión se produce por vía fecal-oral, especialmente
en las manos contaminadas. Los Rotavirus pueden encontrarse sobre
los juguetes y otras superficies duras en guarderías, interviniendo
en el mecanismo de transmisión.
La transmisión respiratoria también puede desempeñar
un papel en la diseminación de la enfermedad, por lo que
es frecuente la diseminación en familias, colegios, guarderías,
incluso en hospitales!, siendo la principal causa de gastroenteritis
de niños ingresados (gastroenteritis nosocomial).
¿Como actúan los
rotavirus?
El mecanismo de producción de la diarrea no se conoce con
certeza, pero la presencia de una gran cantidad de virus en las
vellosidades intestinales especialmente en los enterocitos más
diferenciados de su extremidad, con una gran capacidad potencial
de funciones, hace suponer que se producen alteraciones de la absorción
y la fisiología normal, probablemente déficit en la
síntesis de diversas enzimas, que serían la causa
de la diarrea.
¿Qué manifestaciones
clínicas provoca?
El período de incubación suele estar entre 1 a 3 días.
Afecta principalmente a lactantes y niños menores de 2 años
con un comienzo brusco de diarrea, vómitos, sensación
de dolor abdominal y fiebre que no suele sobrepasar los 39º C. Las
deposiciones generalmente son líquidas y abundantes, ocasionalmente
con moco y algún hilito de sangre (siendo este el motivo
que decide a muchos padres a consultar al pediatra).
La duración del cuadro suele estar entre los 2 a 6 días,
y hasta en el 40 % de los casos coexiste un cuadro catarral, con
mucosidades nasales y tos. De hecho, el contagio en guarderías
es tan extendido que hasta en el 90 % de niños mayores de
3 años se encuentran anticuerpos frente a Rotavirus.
¿Se puede prevenir?
Recientemente sabemos que la leche materna contiene unos compuestos
(mucinas defensivas, como la lacthaderina) que previenen y protegen
al niño lactado frente a este virus.
A finales de 1998 se aprobó en EE.UU una vacuna que se administraba
a los 2, 4 y 6 meses de edad, que demostró ser capaz de prevenir
un 50 % de las infecciones por este agente viral y sobre todo disminuía
un 80 % la enfermedad grave por Rotavirus (causante de hasta el
10 % de los ingresos hospitalarios pediátricos). Sin embargo,
esta vacuna fue retirada del mercado en agosto de 1998 por el riesgo
de invaginación intestinal asociada en la primera semana
posvacunación.
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¿Qué
complicaciones puede tener la diarrea infantil?
Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son
la deshidratación (pérdida excesiva de agua y electrolitos),
la hipoglucemia (bajadas
en los niveles de glucosa en sangre, especialmente en lactantes
pequeños) y la intolerancia
transitoria a la lactosa (alteración de la pared intestinal
que lleva consigo la destrucción de enzimas que hidrolizan
la lactosa).
Más raramente pueden provocar complicaciones como un "síndrome
post-gastroenteritis" con deposiciones líquido-pastosas
durante unas semanas, convulsiones
(especialmente en gastroenteritis bacterianas por shigellas) o excepcionalmente
bacteriemias
y sepsis que pueden
ocasionar algunas salmonelosis (fiebres tifoideas).
El peligro de la diarrea es la deshidratación ya que el organismo
del niño pierde demasiado líquido (agua y electrolitos).
Los signos de deshidratación en niños incluyen:
· Sequedad de boca y lengua con voracidad para
el agua
· Falta de lágrimas en el llanto
· Pañales no humedecidos luego de 3 - 4 o
más horas
· Abdomen, ojos y mejillas hundidos
· Fiebre alta
· Apatía o irritabilidad
· Piel que no se aplana al elevarla y soltarla:
la piel está pastosa y al pellizcarla se queda marcado
el pliegue
· En los lactantes pequeños la fontanela
(parte superior de la cabeza que no tiene hueso) está deprimida
· El pulso puede ser rápido y débil
y la piel estar fría (en deshidrataciones graves)
Para valorar cuanto se ha deshidratado un niño, la mejor
forma de hacerlo es a través de la pérdida de peso
que ha tenido desde el inicio de la diarrea, de manera que si un
niño pequeño ha perdido menos de un 5 % de su peso
tiene una deshidratación leve, si pierde de un 5 a un 10
% es moderada y si pierde más de un 10 % será una
deshidratación severa.
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¿Cómo
se trata la diarrea aguda?
En el tratamiento de la diarrea aguda el primer objetivo ha de ser
la prevención de la deshidratación
o si ésta ya está instaurada impedir que progrese
y buscar una rápida rehidratación.
La rehidratación oral tiene una primera
fase cuyo objetivo es reemplazar las pérdidas de agua
y de sales que se han producido a través de los vómitos
y diarreas y una segunda fase
de mantenimiento, cuyo objetivo es cubrir las pérdidas anormales
que se puedan seguir produciendo y reemplazar las normales que tiene
el niño a través de la orina, sudor y respiración.
Si el niño vomita, deben esperarse unos diez minutos e intentarlo
de nuevo, dándole de beber despacio, a pequeños sorbos.
Inmediatamente tras la rehidratación se debe prestar atención
a la etapa de reparación nutricional a través de la
alimentación, (re-alimentación).
¿Qué son las sales
de rehidratación oral (SRO)?
A través de numerosos ensayos clínicos con fórmulas
de rehidratación oral (auspiciadas en las últimas
3 décadas por la Organización Mundial de la Salud
y UNICEF) hoy sabemos que SRO son seguras para el tratamiento de
la deshidratación en el curso de la diarrea.
En el mercado existen diversas marcas de SRO, dispuestas para su
uso como preparado farmacéutico, las cuales contienen básicamente
glucosa, sodio, potasio, cloruros y bicarbonato o citratos, que
disueltas en agua (según las recomendaciones que indique
el pediatra) son seguras para la rehidratación en nuestro
medio.
No deben ser indicadas bebidas carbonatadas (como Coca-cola o gaseosas),
pues tienen proporciones inadecuadas de electrolitos y suelen ser
hipertónicas con una alto contenido en carbohidratos.
Aunque las SRO son extremadamente efectivas en la restauración
de líquidos y electrolitos, no ejercen efecto alguno sobre
el volumen de las diarreas o la duración de las mismas. Es
por este motivo que la realimentación juega un papel decisivo
ya en las primeras etapas del tratamiento.
¿Cuándo debe iniciarse
la realimentación?
Actualmente existe suficiente evidencia científica a favor
de mantener la alimentación durante los episodios de diarrea,
pues la alimentación precoz promueve la recuperación
de la mucosa más precozmente.
Debemos "alimentar al intestino" en los episodios diarreicos,
pues éste se nutre básicamente de los compuestos nutritivos
del lumen ( los alimentos digeridos que transporta en su interior).
La alimentación precoz está relacionada con la disminución
de la enfermedad, aumento significativo de peso y mejoría
del estado nutricional.
El niño pequeño con diarrea suele perder el apetito,
por ello es importante ofrecerle frecuentemente pequeñas
cantidades de comidas que le gusten.
No hay comidas que "corten la diarrea"; la dieta es para
darle al niño alimentos que se digieren rápido y que
lo alimenten hasta que la diarrea se cure (5 a 7 días).
La cuestión sobre qué alimentos son los más
adecuados para la realimentación no deja de ser un capítulo
que suscita todavía mucha controversia entre culturas, familias,
pediatras y sociedades científicas.
Recogemos aquí las recomendaciones
científicamente más aceptadas:
· En caso de que el bebé se alimente con
lactancia materna, ésta
nunca debe suspenderse ni por unas horas.
· En los niños sin deshidratación
no es necesario suspender la alimentación (estos niños
suelen rechazar las SRO, señal de que no están deshidratados),
aunque -si el niño es mayor y tiene dolor abdominal- es
aconsejable un pequeño período de reposo digestivo.
· No tiene ninguna base científica preparar
las fórmulas adaptadas más diluidas, así
que los biberones tienen que prepararse a la concentración
habitual. Si observamos que la diarrea persiste más de
una semana o diez días -especialmente cuando sea de inequívoco
origen viral- podemos sospechar una intolerancia a la lactosa
e indicar una fórmula exenta de lactosa durante unas semanas
hasta recuperarse la mucosa intestinal.
· La típica dieta astringente hipocalórica
(arroz, manzana, plátano, patata...) está siendo
cuestionada, ya que aunque inicialmente puede aumentar la consistencia
de las deposiciones esta dieta es baja en densidad energética,
proteínas y grasas.
Bien es cierto, que en una primera fase, las grasas y los azúcares
simples no son muy aconsejables (Academia Americana de Pediatría,
Manejo de la gastroenteritis infantil, 1996; http://www.aap.org/policy/gastro.htm),
por lo que lo más pronto posible la dieta debe ser la normal
para la edad.
Aunque no haya acuerdo respecto a los alimentos preferibles para
la realimentación, la experiencia clínica basada en
estudios clínicos controlados sugiere que los carbohidratos
complejos (arroz, trigo, patatas, pan y cereales), carnes magras
(pollo, pava...), yogurt (especialmente si contienen lactobacilos
vivos), frutas (manzana, plátano maduro...) y algunos vegetales
son bien tolerados.
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¿Cómo
podemos prevenir la diarrea?
· Una vez más la respuesta es EXTREMAR
LAS MEDIDAS DE HIGIENE!!
· Lograr que todo el personal que cuide de los niños
y toda la familia se lave las manos con agua y jabón antes
de comer o preparar alimentos y después de ir al baño.
· Tirar los pañales de los lactantes en un
cubo con tapa.
· Lavarse las manos después de cambiar a los
niños.
· Tapar la comida y el agua para beber a fin de protegerlos
de los gérmenes.
· Seguir siempre las indicaciones y pautas alimentarias
aconsejadas por el pediatra a fin de evitar dietas inadecuadas,
sobre todo en las primeras etapas de la vida.
· En niños no se recomiendan el uso de medicamentos
antiperistálticos ni antieméticos (contra los vómitos)
usados en los adultos, por sus mayores efectos adversos.
· Antibióticos ¿Si o no?: no se deben
dar, pues ya que como hemos visto la mayor parte de las diarreas
son víricas. Sólo se utilizaran en determinados casos
de infección por Salmonellas, Campylobacter
o Shigellas.
· Hay que destacar, en cambio, que los antibióticos
son los causantes una gran número de diarreas por las disbacteriosis
que su efecto conlleva.
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(Revisado y actualizado en Noviembre del 2007)
BIBLIOGRAFÍA
- American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. The Management
of Acute Gastroenteritis in Young Children. Pediatrics 1996;97.
(http://www.aap.org/policy/gastro.htm)
- American Academy of Pediatrics. Report of the Committee of Infectious
Diseases. Red Book 2000, 25 Ed. Edición en Español.
Medical Trends, Barcelona, 2001, pp. 108-110
- Ballabriga A, Carrascosa A. Nutrición en la infancia
y la adolescencia. 2ª Ed. Soporte nutricional en la infancia y
la adolescencia. Ed. Ergon, Madrid, 2001, pp.869-877.
- UNICEF. Para la Vida. Diarrea. Información complementaria.
(http://www.unicef.org/spanish/ffl/html/dira.htm)
- Hospital24h.org Servicio médico Pediatría. La
Diarrea. (http://www.worldwidehospital.com/h24h/peddiarr.htm)
- Gomez Campderá JA, González Sánchez MI,Rodríguez
Fernández R. Gastroenteritis por Rotavirus. En Protocolos
Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría.
Asociación Española de Pediatría. Tomo 2.
2001. pp.109-111.
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Trabajo elaborado en Octubre
de 2001
Dr. Xavier Miró i Bedós
Servicio de Urgencias del Hospital de Nens de Barcelona
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