 |
La diarrea infantil |
 |
Tornar
La
diarrea és una inflamació dels intestins, i habitualment
de l'estómac, que es manifesta amb un augment del nombre
de les deposicions que es fan normalment i/o una disminució
de la consistència de les mateixes.
Els símptomes poden aparèixer sobtadament i no és
rar que acompanyin a la diarrea inapetència, fastigs, vòmits,
dolor abdominal i febre. La majoria dels nens es recupera de 3 a
7 dies amb descans a casa i ingerint una bona quantitat de líquids.
Els nens poden tenir formes agudes o cròniques de diarrea.
Les causes inclouen bacteris, virus, paràsits, medicaments,
trastorns funcionals i sensibilitat alimentària.
Anomenem diarrea aguda
a aquella que dura menys de 2 setmanes, diarrea
prolongada si ho fa més de 2 setmanes, i si s'allarga
més de 4 setmanes parlariem d'una diarrea
crònica.
No obstant això, a vegades no és fàcil saber
si el nostre fill té o no diarrea, doncs la quantitat i volum
dels excrements varia molt d'uns nens a altres, fins i tot a la
mateixa persona en diferents moments: un nounat que pren el pit
pot realitzar en les primeres setmanes de vida de 8 a 10 deposicions
semilíquidas i ser això normal (a això s'anomena
"diarrea prandial", procés completament fisiològic
que no requereix cap tractament).
Els pediatres ens referim habitualment, al parlar de les diarrees,
com gastroenteritis, això és, inflamació tant
de l'estómac (gastro-) com dels intestins (-enteritis).
· Per què
es produeix?
· Què
és una diarrea o gastroenteritis per "Rotavirus"?
· Quines complicacions
pot tenir la diarrea infantil?
· Com es tracta
la diarrea aguda?
· Com podem
prevenir la diarrea?
Per què
es produeix?
En els països desenvolupats, com el nostre, els agents més
freqüents són els virus, que arriben a produir fins
al 70 - 80 % de totes les diarrees en l'edat pediàtrica,
mentre que en els països en desenvolupament, contràriament,
són els processos bacterians i parasitaris els que més
freqüentment causen aquest tipus de processos.
Però, fins i tot dins del propi país, la causa de
la diarrea pot variar depenent de l'època estacional o de
l'edat del nen, de tal manera que les gastroenteritis víriques
es troben més freqüentment en els primers anys de la
vida i en els mesos d'hivern i les d'origen bacterià, en
els mesos d'estiu i principi de tardor i en nens grans o en edat
escolar.
En el nostre hospital, amb gran diferència, la principal
causa de diarrea aguda és la gastroenteritis aguda infecciosa,
i de totes les infeccions les produïdes per virus (rotavirus,
com ja veurem) són les més freqüents. Menys habitualment
ens trobem diarrees bacterianes, com les Salmonellas i els Campylobacter,
i parasitàries com les Giardias.
Les diarrees es poden classificar en dos grans grups, atenent al
mecanisme d'acció dels patògens que les provoquen:
1) Diarrees per una malabsorció:
aquelles en les que els virus o bacteris que les produeixen provoquen
una inflamació de la paret intestinal, la qual cosa condueix
a la absorció dolenta de l'aigua i electròlits, que
són eliminats.
2) Diarrees secretores:
els bacteris implicats elaboren toxines que indueixen la secreció
activa d'aigua i electròlits a l'intestí prim i gruixut,
la qual cosa provoca gran pèrdua de gran quantitat d'aigua
i electròlits.
Per diferenciar una diarrea d'origen viral o bacterià - el
que pot modificar l'actitud terapèutica- els pediatres utilizem
els següents paràmetres clínics: edat del nen,
temperatura mitjana, freqüència de vòmits per
dia, dies totals amb vòmits i freqüència de deposicions
per dia.
· les diarrees produïdes per virus solen ser
líquides, abundants, freqüentment inodores, solen
contenir poc moc i sang, i s'associen habitualment a vòmits
(més de 4 per dia) i febrícula o febre menor de
39º C.
Així mateix, els nens solen ser de menor edat (freqüentment
per sota dels 3 anys) i la durada dels vòmits sol ser major
(2 a 3 dies). Com veurem, en les diarrees per rotavirus és
habitual un procés catarral de vies altes previ.
· les diarrees produïdes per bacteris solen
presentar febre més elevada (a més gran 39º C),
freqüència més gran de deposicions per dia
(més de 5) i la presència de moc i sang en les femptes
és major. Les femptes són més denses i els
vòmits són menys freqüents.
No és infreqüent la diarrea aguda relacionada amb altres
focus d'infecció, principalment en lactants, per exemple
les infeccions d'orina o otitis mitges.
Les diarrees cròniques poden tenir moltes causes que han
de ser convenientment avaluades pel pediatre en cada cas concret,
com són la intolerància a les proteïnes de vaca,
la intolerància a la lactosa, la síndrome del còlon
o intestí irritable, colitis ulcerosa, etc...
Pujar
Què
és una diarrea o gastroenteritis per "Rotavirus"?
Dins de l'etiologia viral, la gastroenteritis per Rotavirus constitueix
la causa més freqüent de diarrea en nens de països
desenvolupats.
Els Rotavirus pertanyen a la família dels Reoviridae, amb
set grups antigènics diferents (A a G), essent els virus
del grup A (amb 2 serotipos diferents) els que causen la diarrea
infantil.
Es concentren la majoria de casos per sota dels 3 anys, especialment
entre els 3 i els 12 mesos i durant els mesos d'hivern.
Com s'encomanen els nens?
La transmissió es produeix per via fecal-oral, especialment
per les mans contaminades. Els Rotavirus poden trobar-se sobre les
joguines i altres superfícies dures en guarderies, intervenint
en el mecanisme de transmissió.
La transmissió respiratòria també pot desenvolupar
un paper en la disseminació de la malaltia, pel que és
freqüent la disseminació en famílies, col·legis,
guarderies, fins i tot en hospitals!, essent la principal causa
de gastroenteritis de nens ingressats (gastroenteritis nosocomial).
Com actuen els rotavirus?
El mecanisme de producció de la diarrea no es coneix amb
certesa, però la presència d'una gran quantitat de
virus en les vellositats intestinals fa suposar que es produeixen
alteracions de l'absorció i la fisiologia normal, probablement
dèficit en la síntesi de diverses enzims, que serien
la causa de la diarrea.
Quines manifestacions clíniques
provoca?
El període d'incubació sol estar entre 1 i 3 dies.
Afecta principalment a lactants i nens menors de 2 anys amb un començament
brusc de diarrea, vòmits, sensació de dolor abdominal
i febre que no sol sobrepassar els 39º C. Les deposicions generalment
són líquides i abundants, ocasionalment amb moc i
algun filet de sang (essent aquest el motiu que decideix a molts
pares a consultar al pediatre).
La durada del quadre sol estar entre els 2 i 6 dies, i fins al 40
% dels casos coexisteix un quadre catarral, amb mucositats nasals
i tos. De fet, el contagi en guarderies és tan estès
que fins al 90 % de nens majors de 3 anys es troben anticossos enfront
de Rotavirus.
Es pot prevenir?
Recentment sabem que la llet materna conté uns compostos
(mucinas defensives ,com la lacthaderina) que prevenen i protegeixen
al nen lactant enfront d'aquest virus.
A finals de 1998 es va aprovar en EE.UU una vacuna que s'administrava
als 2, 4 i 6 mesos d'edat, que va demostrar ser capaç de
prevenir un 50 % de les infeccions per aquest agent viral i sobretot
disminuïa un 80% la malaltia greu per Rotavirus ( causant de
fins al 10 % dels ingressos hospitalaris pediàtrics). No
obstant això, aquesta vacuna va ser retirada del mercat l'agost
de 1998 pel risc d'invaginació intestinal associada en la
primera setmana postvacunació.
Pujar
Quines complicacions
pot tenir la diarrea infantil?
Les complicacions més freqüents que poden aparèixer
són la deshidratació (pèrdua excessiva d'aigua
i electròlits), la hipoglucèmia
(baixades en els nivells de glucosa en sang, especialment en lactants
petits) i la intolerància
transitòria a la lactosa (alteració de la paret
intestinal que comporta la destrucció d'enzims que hidrolitzen
la lactosa).
Més rarament poden provocar complicacions com un "síndrome
post-gastroenteritis" amb deposicions líquid-pastoses
durant unes setmanes, convulsions
(especialment en gastroenteritis bacterianes per shigellas) o excepcionalment
bacterièmies i sèpsies
que poden ocasionar algunes salmonel·losi (febres tifoidees).
El perill de la diarrea és la deshidratació ja que
l'organisme del nen perd massa líquid (aigua i electròlits).
Els signes de deshidratació en nens inclouen:
- Sequedat de boca i llengua amb voracitat per a l'aigua.
- Falta de llàgrimes en el plor
- Bolquers no humitejats després de 3 - 4 o més
hores
- Abdomen, ulls i galtes enfonsats
- Febre alta
- Apatia o irritabilitat
- Pell que no s'aplana quan s'eleva i al deixar-la anar: la pell
està pastosa i al pessigar-la queda marcat el plec.
- En els lactants petits la fontanela (part superior de la cap
que no té òs) està deprimida.
- El pols pot ser ràpid i feble i la pell estar freda (en
deshidratacions greus).
Per valorar quant s'ha deshidratat un nen, el millor forma de fer-ho
és a través de la pèrdua de pes que ha tingut
des de l'inici de la diarrea, de manera que si un nen petit ha perdut
menys d'un 5 % del seu pes té una deshidratació lleu,
si perd d'un 5 a un 10 % és moderada i si perd més
d'un 10 % serà una deshidratació severa.
Pujar
Com es tracta
la diarrea aguda?
En el tractament de la diarrea aguda el primer objectiu ha de ser
la prevenció de la deshidratació o si aquesta ja està
instaurada impedir que progressi i buscar una ràpida rehidratació.
La rehidratació oral té una primera fase amb l'objectiu
de reemplaçar les pèrdues d'aigua i de sals que s'han
produït a través dels vòmits i diarrees i una
segona fase de manteniment, objectiu del qual és cobrir les
pèrdues anormals que es puguin seguir produint i reemplaçar
les perdudes normals que té el nen a través de l'orina,
suor i respiració.
Si el nen vomita, deuen esperar-se uns deu minuts i intentar-ho
de nou, donant-li de beure a poc a poc, a petits glops.
Immediatament després de la rehidratació s'ha de parar
atenció a l'etapa de reparació nutricional a través
de l'alimentació. (realimentació).
Què són les sals
de rehidratació oral (SRO)?
A través de nombrosos assajos clínics amb fórmules
de rehidratació oral (auspiciades en les últimes 3
dècades per l'Organització Mundial de la Salut i L'UNICEF)
avui sabem que SRO són segures per al tractament de la deshidratació
en el curs de la diarrea.
En el mercat existeixen diverses marques de SRO, disposades per
al seu ús com preparat farmacèutic, les quals contenen
bàsicament glucosa, sodi, potasi, clorurs i bicarbonat o
citratos, que dissoltes en aigua (segons les recomanacions que indiqui
el pediatre) són segures per a la rehidratació en
el nostre mitjà.
No han de ser indicades begudes carbonatades (com Coca-Cola o gasoses),
doncs tenen proporcions inadequades d'electròlits i solen
ser hipertónicas amb una alt contingut en carbohidrats.
Encara que les SRO són extremadament efectives en la restauració
de líquids i electròlits, no exerceixen efecte algun
sobre el volum de les diarrees o la durada de les mateixes. És
per aquest motiu que la realimentació juga un paper decisiu
ja en les primeres etapes del tractament.
Quan s'ha d'iniciar la realimentació?
Actualment existeix suficient evidència científica
a favor de mantenir l'alimentació durant els episodis de
diarrea, doncs l'alimentació precoç promou la recuperació
de la mucosa més precoçment.
Hem d’"alimentar l'intestí" als episodis diarreics,
doncs aquest es nodreix bàsicament dels compostos nutritius
del lumen ( els aliments païts que transporta al seu interior).
L'alimentació precoç està relacionada amb la
disminució de la malaltia, augment significatiu de pes i
millora de l'estat nutricional.
El nen petit amb diarrea sol perdre la gana, per això és
important oferir-li freqüentment petites quantitats de menjars
que li agradin.
No hi ha menjars que "tallin la diarrea"; la dieta és
per donar-li al nen aliments que es digereixen ràpid i que
l'alimentin fins que la diarrea es curi (5 a 7 dies).
La qüestió sobre quins aliments són els més
adequats per a la realimentació no deixa de ser un capítol
que suscita encara molta controvèrsia entre cultures, famílies,
pediatres i societats científiques.
Recollim aquí les recomanacions
científicament més acceptades:
· En cas de que el nadó s'alimenti amb lactància
materna, aquesta mai s'ha de suspendre, ni per unes hores.
· En els nens sense deshidratació no és
necessari suspendre l'alimentació (aquests nens solen rebutjar
les SRO, senyal de que no estan deshidratats), encara que -si
el nen és major i té dolor abdominal- és
aconsellable un petit període de repòs digestiu.
· No té cap base científica preparar
les fórmules adaptades més diluïdes, així
que els biberons han de preparar-se a la concentració habitual.
Si observem que la diarrea persisteix més d'una setmana
o deu dies, especialment quan sigui d'inequívoc origen
viral podem sospitar una intolerància a la lactosa i indicar
una fórmula exempta de lactosa durant unes setmanes fins
a recuperar-se la mucosa intestinal.
· La típica dieta astringent hipocalòrica
(arròs, poma, plàtan, patata...)està sent
qüestionada, ja que encara que inicialment pot augmentar
la consistència de les deposicions aquesta dieta és
baixa en densitat energètica, proteïnes i greixos.
Bé és cert, que en una primera fase, els greixos
i els sucres simples no són molt aconsellables (Acadèmia
Americana de Pediatria, Maneig de la gastroenteritis infantil, 1996;
http://www.aap.org/policy/gastro.htm),
per el que al més aviat possible la dieta ha de ser la normal
per a l'edat.
Encara que no hi hagi acord pel que fa als aliments preferibles
per a la realimentació, l'experiència clínica
basada en estudis clínics controlats, suggereix que els carbohidrats
complexos (arròs, blat, patates, pa i cereals), carns magres
(pollastre, ...), iogurt (especialment si contenen lactobacilos
vius), fruites (poma, plàtan madur...) i alguns vegetals
són ben tolerats.
Pujar
Com podem
prevenir la diarrea?
· Una vegada més la resposta és extremar
les mesures d’higiene!!.
· Aconseguir que tot el personal que cuidi dels nens
i tota la família es renti les mans amb aigua i sabó
abans de menjar o preparar aliments i després d'anar al bany.
· Tirar els bolquers dels lactants en un cub
amb tapa.
· Rentar-se les mans després de canviar
als nens.
· Tapar el menjar i l'aigua per beure a fi de protegir-los
dels gèrmens.
· Seguir sempre les indicacions i pautes alimentàries
aconsellades pel pediatre a fi d'evitar dietes inadequades, sobretot
en les primeres etapes de la vida.
· En nens no es recomanen l'ús de medicaments
antiperistàltics ni antiemètics (contra els vòmits)
usats en els adults, pels seus efectes adversos.
· Antibiòtics si o no? No s'han de donar, ja
que, com hem vist, la gran majoria de les diarrees són víriques.
Només s'utilitzaran en determinats casos d'infecció
per Salmonellas, Campylobacter o Shigellas.
· Cal destacar, en canvi, que els antibiòtics
són els causants d’una gran quantitat de diarrees per
les disbacteriosis que el seu efecte comporta.
Pujar
(Revisat i actualitzat el Novembre del 2007)
BIBLIOGRAFIA
- American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. The Management
of Acute Gastroenteritis in Young Children. Pediatrics 1996;97.
(http://www.aap.org/policy/gastro.htm)
- American Academy of Pediatrics. Report of the Committee of Infectious
Diseases. Red Book 2000, 25 Ed. Edición en Español.
Medical Trends, Barcelona, 2001, pp. 108-110
- Ballabriga A, Carrascosa A. Nutrición en la infancia
y la adolescencia. 2ª Ed. Soporte nutricional en la infancia y
la adolescencia. Ed. Ergon, Madrid, 2001, pp.869-877.
- UNICEF. Para la Vida. Diarrea. Información complementaria.
(http://www.unicef.org/spanish/ffl/html/dira.htm)
- Hospital24h.org Servicio médico Pediatría. La
Diarrea. (http://www.worldwidehospital.com/h24h/peddiarr.htm)
- Gomez Campderá JA, González Sánchez MI,Rodríguez
Fernández R. Gastroenteritis por Rotavirus. En Protocolos
Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría.
Asociación Española de Pediatría. Tomo 2.
2001. pp.109-111.
|
Treball elaborat l'Octubre
de 2001
Dr. Xavier Miró i Bedós
Servei d'Urgències de l'Hospital de Nens de Barcelona
Tornar
|
